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SANIDAD Y ESTADO AUTONÓMICO

En 2011, y en la Sección Española de la Academia Europea de Ciencias y Artes de Salzburgo, publicamos el Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español. Partimos para nuestro estudio de la previa aclaración de los fundamentales conceptos de sanidad y salud, así como de los aspectos institucionales que en España se relacionan con tan importante sector social, pues, en efecto, buena parte de la actual problemática en esta materia procede de la falta de claridad acerca de tales conceptos. 

Cuando en Economía hablamos de bienes nos referimos al conjunto de actividades u objetos adecuados para la satisfacción de necesidades humanas –individuales y colectivas-, distinguiendo entre dos categorías polares: la de los bienes privados puros, que ofrecen como característica fundamental la “rivalidad” en su consumo (el bien que yo consumo y pago no lo consume otro); y la de los bienes públicos puros, respecto de los cuales no se da tal rivalidad, pues la cantidad que yo consumo de los mismos no disminuye la cantidad disponible para los demás. Cualquier bien apto para la alimentación humana es ejemplo de la primera clase de bienes; la defensa nacional es ejemplo de libro respecto de la segunda. Esto lleva a la dicotomía precios-impuestos como medios de financiación alternativos para la respectiva producción de ambas clases de bienes. 

Pero entre las dos categorías mencionadas existe otra que ofrece características de ambas: la de los bienes llamados de mérito, que R.A. Musgrave relaciona con las denominadas necesidades preferentes. Se trata de bienes tales como la educación y la misma sanidad. Su producción genera, a un tiempo, beneficios individuales y divisibles, y beneficios sociales indivisibles. La administración de una vacuna antigripal a una persona beneficia a esta individualmente, porque la protege del riesgo de contraer la enfermedad, pero desde el momento en que esa persona se convierta en no transmisora de la enfermedad, beneficia de forma indivisible a las personas de su entorno, y éstas a las del suyo propio, y éstas… Una vacuna eficaz es, pues, instrumento idóneo para combatir la difusión de una epidemia. De ahí el interés personal y colectivo por una sanidad pública, sin perjuicio de otra privada. Ambas reman en la misma dirección. Lástima que no contemos todavía con la vacuna que pueda ser eficaz contra el covid-19.

El artículo 43 de la Constitución reconoce el derecho de los españoles a la protección de su salud, atribuyendo a los poderes públicos la organización y tutela de las medidas preventivas y de los servicios necesarios para ello. Pero ¿Qué es propiamente la salud? La OMS la define como el “[…] estado de bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de dolencia o enfermedad”, entendiendo por enfermedad: “[…] el proceso de deterioro de la salud, temporal o permanente, que puede llegar a conducir a la muerte”. Queda así abierto un amplísimo campo a la medicina para combatir la enfermedad y conservar la salud de los ciudadanos, de muy costosa cobertura. Máxime si se han de cumplir los imperativos constitucionales de igualdad y universalidad. Las medicinas preventiva, curativa, paliativa, genómica, regenerativa, del deseo, etc., entre las que hoy cabe distinguir, ¿pueden ser todas asumidas por un sistema público de salud? Mas esta es otra cuestión.

Una última precisión. La teoría de los bienes públicos distingue también entre aquellos que proyectan sus beneficios sobre la totalidad del espacio nacional y aquellos otros que lo hacen sólo sobre una parte del mismo. Distingue así entre bienes públicos nacionales y locales. El alumbrado de un municipio es un bien local; la sanidad -lo estamos viendo- es un bien nacional. Tener claros estos conceptos es condición necesaria para el adecuado deslinde de competencias públicas en el ámbito espacial. 

La Sanidad española ha merecido siempre una alta calificación. La veterana revista médica británica “Lancet”, en un estudio realizado en 2017 sobre la “calidad y accesibilidad” sanitaria en 195 países, la situó en el octavo lugar del ranking, con 90 puntos, los mismos que Suecia, Austria, Noruega y Finlandia. Sin embargo, su evidente incapacidad para afrontar la actual pandemia, no es sólo consecuencia de la imprevisibilidad y vertiginosa propagación de la misma, sino de su actual estructura organizativa, producto de su descentralización a favor de las diecisiete comunidades autónomas que disfrutamos y contraria a la propia naturaleza de la sanidad como bien de mérito nacional. En un Estado unitario, la desconcentración de sus funciones supone su transferencia interorgánica en sentido descendente, pero dentro de la misma persona jurídica del Estado, que conserva su poder de decisión y coordinación, al contrario que la descentralización, consistente en una transferencia competencial intersubjetiva y, por tanto, entre personas jurídicas diferentes. Quienes hemos trabajado en las administraciones educativa o sanitaria antes del experimento del sistema (¿?) autonómico, sabemos de la eficiencia de las tradicionales delegaciones provinciales que, con diversa denominación, funcionaron en España desde 1833, y aún antes. Claro que un sistema centralizado eficiente presupone, en todo caso, un gobierno central cualificado y capaz. Algo con lo que, por desgracia, no contamos hoy.

Son numerosas las distorsiones de nuestro fragmentario y aparatoso sistema sanitario. Según cada comunidad autónoma, la cartera de servicios puede diferir, lo que reviste especial gravedad en relación con los tratamientos costosos y suele llevar a los pacientes a empadronarse en comunidades distintas a la de su residencia habitual. Los efectos frontera están a la orden del día. No hace mucho, desde Aragón Oriental, se pedía al Gobierno del Estado que su población pudiera ser atendida en Lérida, pues por desavenencias políticas en la Franja eran necesarias “seis horas de coche para recibir tratamientos radiológicos”. Número de camas hospitalarias, aparatos de tomografía axial computerizada o resonancia magnética, dotación de personal sanitario por 100.000 habitantes, y ¡hasta calendarios de vacunación! difieren de unas comunidades a otras. El caso del Condado de Treviño, adscrito administrativamente a la Provincia de Burgos a pesar de su inserción geográfica en la provincia de Álava, es conocido: en 2012, falleció una pequeña de tres años por la negativa del Servicio Vasco de Salud a atenderla de urgencia domiciliaria, a pesar de su mayor proximidad al domicilio respecto del Servicio de Castilla-León.

En cuanto a las ventajas de la recentralización de la Sanidad, las mismas son contundentes: mejora de la eficiencia y un más fiel cumplimiento de los principios de igualdad y universalidad. No en vano la Organización Médica Colegial puso de manifiesto, en 2011, que el 70% de los españoles deseaba que las competencias en materia sanitaria volvieran al Estado, por exigirlo así la equidad, la mejora de su gestión y la reducción de su elevado coste. Es de señalar a este respecto el modélico funcionamiento de la Organización Nacional de Trasplantes, precisamente por eso, por su carácter y organización nacionales. El Reginals Authority Index elaborado por la Universidad de Oxford señala que, después de la República Federal de Alemania, España es el segundo país del mundo con más autoridad política transferida a sus gobiernos regionales. La pandemia que nos atenaza, unida a la culposa falta de previsión, la impericia y las manipulaciones políticas de un Gobierno a la deriva, han concluido por romper las costuras de nuestro sistema sanitario. De manera que, paradógicamente, cada comunidad autónoma se ha visto obligada a adoptar, en la medida de lo posible, sus propias estrategias, con el fin de soslayar la probada ineficacia de la Administración del Estado en relación con una materia que, aunque a ellas indebidamente transferida, había pretendido dirigir excepcionalmente el Gobierno. En suma, un auténtico pandemónium.

A la vista de cuanto antecede, cobra actualidad aquella rotunda afirmación de don Antonio Cánovas del Castillo: “la centralización es la civilización”. Ello sin perjuicio, naturalmente, de una adecuada desconcentración administrativa. Y también: siempre que el Gobierno de la Nación sea el idóneo para desempeñar un cometido literalmente vital.